2 辨证论治悖论

辨证论治是中医区别于西医的一个显著特点，也是中医最重要的特色之一。证的外在表现是一些相互关联的症侯群，而证的内在特征是这些相互关联的症侯群反应了疾病的基本病机。中医的证具有两个显著特点：（1）证的外在表现是一些相互关联的症侯群（相当于西医所谓的症状群）；（2）证的内在特征是这些相互关联的症侯群反应了疾病的基本病机（相当于西医所谓的导致疾病发生的基本病理生理改变）。

辨证论治使得中医具有显著的灵活性、个体性与整体性。辨证论治的灵活性体现在中医通过辨证论治动态的观察疾病的发生发展。例如对慢性肝癌的治疗，《金匮要略》认为“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，临床应用该原理疏肝健脾治疗慢性肝炎与肝癌均有一定疗效。至于六经辨证与三焦辨证、卫气营血辨证更是强调了疾病的传变与转化（疾病的动态变化）。辨证论治的个体性体现在对同一疾病，由于不同的个体分属于不同的证型而采取不同的治疗，这就使得中医出现了同病异治的情况。辨证论治的整体性体现在同一患者可以诊断为不同的病，但通常在同一时间下只能诊断为个一证，这就使得中医出现了异病同治的情况。

一个有趣的现象就是所谓的辨证论治悖论，即辨证论治是中医的本质和灵魂，但它同时严重障碍了中医学术的发展：

① 辨证论治使得中医总能使用常见的十余种或者说数十种证去处理临床各种疾病，从而使中医学具有了“不变应万变”的特征。“不变应万变”虽然是中医学的重要优点，但它也给中医学带来了致命的弱点，那就是中医学很难深究疾病的机理，一个集中的体现就是中医的理论体系具有高度的稳定性，通常数百年才能有所突破，换个角度看，这由何尝不是一种研究的惰性呢？

② 与西医不同，虽然中医也有对 “病”的诊断，但中医对病的诊断往往是对患者某一症状的诊断（尤其是导致患者就诊的主要症状，相当于西医所谓的患者的主述），即便是以症状为病名，中医对病的认识在很大程度上也仅仅停留通过病机的分析出合理的辨证分型。不少著名中医学者认为中医不能唯辨证论治独尊，而应是辨病、辨证、辨症论治三位一体。当病不同而证同时，例如痔疮与肠癌均以便血为主要症状，肺癌与上呼吸道感染都出现咳嗽等，单纯依靠辨证论治并不适宜。再如某些针对疾病的单、验、秘方（所谓一病一方）难以纳入辨证论治的范畴，如马钱子治疗重症肌无力，苦参治疗心律失常等。

③ 辨证论治在具有很强的灵活性的同时也带来了很强的主观性。中医诊断体系的不唯一性，中医对证的诊断也不具有唯一性，例如对同一个患者，常常既可使用八纲辨证诊断为阴虚阳亢，又可使用脏腑辨证诊断为心肾不交，也可使用六经辨证诊断为少阴热化证，三焦辨证诊断为下焦肾燥证，卫气营血辨证诊断为热入营分证。对证的辨识不同，这就带来了选方用药的差异。临床治疗上还有一个特点就是随证加减。根据每一个患者体质与症状的不同，对传统方剂进行适当的加味或减味。由于加减药物的选择缺少严格的限定，只要符合患者的基本病机，在同类药物的选择上，大多数医师的随意性较强，进一步加重了用药的差异。辨证论治的灵活性使得中医学难以开展严格的随机对照研究，临床疗效的重复性差，而可重复正是一切科学理论的本质特征。

导致辨证论治悖论的一个主要原因就在于辨证方法缺乏一个严格的、客观的与标准的规范。因而，证的本质与辨证客观化与标准化研究是解决辨证论治悖论的重要途径。

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